Menopausia

HORMONAS SEXUALES

Las hormonas sexuales son producidas en gran parte por las gónadas, y en menor fracción por las glándulas suprarenales.

Las principales hormonas encontradas en la mujer son los estrógenos y la progesterona.  Entre otras funciones, estas hormonas son responsables por la maduración y funcionamiento de los órganos reproductores.  La mujer también produce andrógenos.

Las Gónadas son los órganos sexuales representados por los testículos en los hombres y por los ovarios en las mujeres.

Andrógenos son las principales hormonas encontradas en el sexo masculino.  También son encontrados en la mujer,  pero en cantidad bien inferior.  El principal andrógeno es la testosterona.

Estrógenos

Son responsables por el desarrollo de los caracteres secundarios en la mujer e influencian diversos órganos, principalmente los órganos del tracto urogenital (mamas, ovarios, trompas de falopio, vagina, útero, vejiga, uretra).

En mujeres en período reproductivo estimulan el crecimiento y maduración del folículo ovárico y actúa principalmente en la primera fase del ciclo menstrual, promoviendo el crecimiento endometrial * antes de la ovulación.

• Endometrial: referente al endométrio, que es la capa de tejido más interna del útero.  Durante las diferentes fases del ciclo menstrual su espesura se altera.

• Concepción es el proceso de implantación del óvulo fecundado en el endométrio, dando inicio al embarazo.

Progesterona

Promueve diferenciación en el tejido y prepara al endométrio para la concepción *, estimulando las secreciones de las glándulas y completando el ciclo menstrual.

Después de ocurrir la concepción, el progestógeno impide la descamación endometrial y prepara  a las mamas para la lactancia.

Tipos de Estrógenos

Los estrógenos son encontrados en el organismo bajo tres formas:

- Estradiol: es el tipo más potente de estrógeno natural.  El estradiol es producido principalmente por ovarios activos, sin embargo en la post menopausia  y en mujeres con insuficiencia ovarica, las suprarenales se hacen responsables por esta producción.

El estradiol circula por el organismo y es metabolizado principalmente por el hígado, donde puede ser transformado en estriol y estrona.

- Estrona: formado a partir de la conversión de la androstenediona (un andrógeno segregado por las suprarenales) en los tejidos periféricos, es la forma de estrógenos más abundante en mujeres con ovarios inactivos.

La estrona es transformada en estradiol en el hígado o segregada como estriol.  Menos activa que el estradiol.

- Estriol: estrógeno de ocurrencia natural menos potente.  Principal forma por la cual el estrógeno es excretado del organismo.

Los estrógenos son encontrados bajo tres formas en el organismo: estradiol (más potente), estrona y estriol (menos potente)

EJE  HIPOTÁLAMO - HIPÓFISIS - GÓNADAS

El Eje Hipotálamo - Hipófisis - Gonadas  envuelve interacciones entre Hipotálamo *, Hipofisis * y Sistema Nervioso Central, donde ocurren mecanismos de regulación y compensación denominados "feedback",  que pueden: tanto desencadenar una producción adicional, como inhibir la producción de hormonas.

La producción de estrógeno y progestógeno por los ovarios es influenciada por las hormonas gonadotrópicas * segregadas por la Hipófisis: FSH (hormona folículo-estimulante) y LH (hormona luteinizante).

Además de estimular la producción de estrógeno y progestágeno, estas hormonas estimulan la maduración de los folículos *, la ovulación y la formación del cuerpo lúteo.

• Hipotálamo: Es la parte del cerebro que produce y segrega factores que inhiben 

o estimulan la secreción de  hormonas por la hipófisis.

• Hipófisis: Glándula localizada en la base del cerebro que produce y segrega hormonas que regulan las actividades de otras glándulas en el organismo. Se divide en neuro y adeno hipófisis.

• Hormonas gonadotrópicas son dos hormonas hipofisarias que actuan en las gonadas.

• Folículos ováricos corresponden al óvulo y sus células alrededor, en cualquier fase del desarrollo.

Ya la producción de FSH y LH por la Hipófisis son activadas por el Hipotálamo a través de Factores de Liberación llamados:

- GN RH FSH: Hormona de Liberación de Hormona Folículo-estimulante.

- Gn RH LH: Hormona de Liberación de Hormona Luteinizante.

El Hipotálamo segrega los Factores de Liberación, que estimulan la Hipófisis a producir FSH y LH. 

El climaterio es la fase de la mujer marcada por la transición de la vida reproductiva para la no reproductiva y se inicia alrededor de los 40 años de edad y termina en la senectud *.  Es caracterizado por la disminución de la producción de estrógenos y progestógenos por los ovarios, con consecuentes efectos indeseables. Se divide en:

Pre-Menopausia: período comprendido entre los 40 años de vida y el inicio de los ciclos irregulares, también podría llamarse Transición Menopáusica, permitiendolo utilizar el término peri-menopausia a todo el período de tiempo que trancurre antes de la menopausia incluyendo la niñez  según algunos autores.

Perimenopausia: este término incluye el tiempo inmediatamente anterior a la menopausia* (alrededor de los 45 años), hasta el primer año después la menopausia.  El período anterior a la menopausia comprende la época cuando aspectos clínicos, biológicos y endocrinológicos de aproximación de la menopausia comienzan.

Post-Menopausia: es definida como la fase a partir de la última menstruación.

(* Fuente: Organización Mundial de Salud - OMS)

• Senectud es el período que comienza aproximadamente a los 65 años  y continua hasta el fin de la vida.

• Menopausia (natural): cesación permanente de la menstruación resultante de la pérdida de la actividad folicular ovarica.  La menopausia es reconocida después de 12 meses consecutivos de amenorréa, sin ninguna causa patológica u otra fisiológica (embarazo).  A pesar del término menopausia se refiere a la última menstruación,  su diagnóstico  de certeza sólo puede ser realizado retrospectivamente después de 1 año.

Existen mujeres que pueden tener una menopausia prematura (no se conoce bien la causa) o una menopausia inducida por la remoción quirúrgica o irradiación de los ovarios.

En el climaterio hay una progresiva disminución en la producción de estrógenos y eso ocurre por dos motivos:

• Disminución del número de folículos

• Las células foliculares responden con menos intensidad al estímulo de la FSH.

Finalmente la secreción de estrógenos cae por debajo del límite de estimulación endometrial y los niveles de progestágenos permanecen bajos debido a la ausencia de ovulación y posterior formación del cuerpo lúteo, llevando a la escasez de sangramientos (peri-menopausia).

Consecuentemente ocurren varias alteraciones orgánicas y psicológicas que causan un significativo impacto en la calidad de vida de la mujer, que pueden variar en intensidad, pero merecen atención y, en la mayoría de las veces, tratamiento.

En el climaterio hay una declinación de la producción de estrógenos y progestágenos por los ovarios y, como consecuencia, ocurren diversos efectos indeseables.

SEÑALES Y SÍNTOMAS DEL CLIMATERIO

IRREGULARIDADES MENSTRUALES

Son variables en cuanto a su tipo y momento de aparición, y pueden ser trastronos en la cantidad y volumen del sangrado (hipermenorrea, o hipomenorrea), trastornos de la frecuencia (poli, hiper, oligo o amenorrea) o una combinación de ambos.

SÍNTOMAS VASOMOTORES

Calorones: es uno de los síntomas más característicos del climaterio y frecuentemente el primero a manifestarse.

Aproximadamente 70%-80% de las mujeres climatéricas presentan oleadas de calor, provocadas por la repentina dilatación de los vasos sanguíneos en la piel.  Pueden venir acompañados de mareos, náuseas y aumento transitorio de la frecuencia cardíaca.

Sudores Nocturnos: episódio vasomotor que lleva a la intensa sudoración durante el sueño.

Los síntomas vasomotores más comunes del climaterio son los calorones y la sudoración nocturna.

ALTERACIONES EN LOS TEJIDOS ESTRÓGENO-DEPENDIENTES

En la ausencia de estrógeno los tejidos estrógeno-dependientes se atrofian, tornándose más finos y menos resistentes a las lesiones e infecciones. Vamos a ver lo que sucede en algunos de ellos:

Vulva: se caracteriza por la pérdida de la grasa subcutánea bajo del monte de Venus y grandes labios, pérdida del vello púbico, atrofia de los pequeños labios y clítoris y adelgazamiento de la piel. Puede volverse pruriginosa, descamativa y rojiza, con fisuras y discreto sangramiento (vulvitis atrófica crónica).

En casos de atrofia avanzada (craurosis vulvar) puede resultar en estrechamiento del orificio vaginal y dispareunia*. Es considerado un estado pre- cancerígeno.

* dispareunia: Dolor durante el acto sexual.

Vagina: la mucosa vaginal se torna más sensible a la infección y lesiones, debido a cantidades reducidas de las secreciones vaginales y del flujo sanguíneo.

Esta atrofia de la mucosa vaginal es llamada colpitis/ vaginitis atrófica y sus principales síntomas son: irritación, dispareunia, ardor, leucorrea *, prurido * y ocasionalmente, sangramientos.

Vejiga y Uretra: también lleva a la atrofia del tejido y predisponen a las lesiones e infecciones.  Los síntomas más comunes son: disúria *, micción frecuente e imperiosa, incontinencia urinaria, dificultad en la micción e incluso cistítis.

• Leucorrea: secreción blanca de la vagina, constituída de moco y/o pus.

• Prurito: picazón.

• Disúria: dolor o incomodidad al orinar

Piel/Vellos: el déficit de estrógeno provoca atrofia de la epidermis y pérdida de colágeno, resultando en una piel más fina, seca, menos elástica y con mayor tendencia a arrugas y que descama fácilmente.

La distribución de los vellos puede también sufrir alteración, con aumento del crecimiento en la barbilla y arriba del labio superior y pérdida parcial del vello púbico, axilas y cuero cabelludo.

ALTERACIONES METABÓLICAS

Metabolismo Lipídico

Mujeres que presentan déficit estrogénico tienen niveles sanguíneos desfavorables de lipoproteínas y colesterol (aumento del LDL y disminución del HDL), llevando a un riesgo más elevado de enfermedad cardiovascular (en mujeres en edad reproductiva las concentraciones relativas de lipídos parecen favorecer la salud cardiovascular).

Metabolismo Óseo

Otra alteración metabólica asociada al climaterio envuelve el metabolismo óseo.

Normalmente a partir de los 35 años ocurre un proceso de pérdida ósea, (cuando la reabsorción ósea * excede la formación ósea *, tanto en hombres como mujeres.  Sin embargo, las mujeres entre los 45 y 59 años comienzan a perder mayor proporción de hueso que los hombres, se cree que por la baja de los niveles estrogénicos.

Los huesos quedan adelgazados y puede ocurrir fracturas al mínimo “stress”- este estado patológico se llama osteoporosis y puede traer consecuencias muy serias.

• Reabsorción ósea es la disolución del hueso calcificado.

• Formación ósea es la síntesis y mineralización del tejido óseo.

Mujeres con déficit estrogénico sufren alteraciones en el metabolismo óseo que pueden llevar a la osteoporosis y traer serias consecuencias.

Alteraciones Psicológicas

Varios síntomas psicológicas se presentan durante el climaterio y algunos pueden estar relacionadas a los cambios físicos, que interfieren en la calidad de vida de la mujer.

La respuesta psicológica que la mujer da al  climaterio es influenciada por una serie compleja de factores, incluyendo alteraciones en los niveles hormonales, gravedad de los síntomas, factores psicosociales, influencias culturales y salud psicológica previa.  Las quejas más comunes son:

• Disminución de la energía y actividad.

• Dificultad de concentración.

• Insuficiente memorización.

• Irritabilidad.

• Ansiedad

• Depresión

Las mujeres en el Climaterio pueden quejarse de reducida energía, dificultad de concentración, irritabilidad, ansiedad y depresión

ACCIÓN ESTROGÉNICA Y SU INFLUENCIA SOBRE LAS FUNCIONES ORGÁNICAS

Como vimos hasta ahora, las hormonas ejercen enorme influencia sobre el ciclo menstrual y sobre los órganos reproductores.  Vimos principalmente la acción en los ovarios y en el útero, pero existen otros órganos y tejidos hormono-dependientes, que merecen nuestra atención:

Vagina: El espesor  y el pH * de la mucosa vaginal también son estrógeno-dependientes. Con la disminución de la producción de estrógenos puede ocurrir una reducción del grosor de la mucosa vaginal, haciendola propensa a lesiones e infecciones además hay una alteración del pH de la vagina haciéndola más alcalina, luego más sensible y predispuesta a infecciones.

Vejiga y Uretra:  También poseen receptores para estrógenos y, como ocurre con la vagina, la disminución en la producción de esta hormona puede afectar el funcionamiento de estos órganos, llevando a la incontinencia urinaria y a una mayor propensión a infecciones.

* pH es la medida para determinar acidez.  Un pH de 7 corresponde a la neutralidad.  Arriba de 7  el medio es alcalino y menos de 7 el medio es ácido. El pH vaginal normal varia entre 3.8 y 4.4. Alrededor de 4,5 la vagina ya queda más favorable al desarrollo de microoganismos.

Efectos sobre el sistema cardiovascular

Algunos estudios observacionales han sugerido que los estrógenos pueden ayudar a prevenir la aparición de enfermedades cardiovasculares.

Uno de los efectos benéficos que están relacionados a esta prevención es el perfil lipídico más favorable, con aumento de los índices de HDL (“colesterol bueno”) y disminución del LDL (“colesterol malo”).  Otros efectos positivos son notados con la presencia estrogénica:

• Distribución del patrón de grasa ginecóide *

• Aumento de óxido nítrico y prostaciclinas (vasodilatación)

• Antagonista de Cálcio

• Antioxidante

• Inhibición de agentes vasoconstrictivos (Angiotensina II y tromboxano)

* El Patrón de distribución de grasa ginecóide: Consiste en el patrón femenino de distribución de la gordura con mayor concentración en el bajo vientre, nalgas y caderas.

Efectos sobre el Metabolismo Óseo

Mujeres con deficiencia estrogénica presentan frecuentemente un elevado metabolismo óseo, con un desequilibrio entre formación y reabsorción ósea, lo que lleva a una pérdida ósea anormal y posibles fracturas, en respuesta a un mínimo “stress”.  Este disturbio es conocido como osteoporosis.  Una de las más importantes indicaciones para la reposición estrogénica es la prevención de la osteoporosis o control de la progresión de este disturbio.

Efectos Psicológicos

El estrógeno tiene efecto positivos sobre el humor y quedó demostrado en estudios que mujeres post-menopáusicas con reposición estrogénica tuvieron mejoría psicológica y del funcionamiento sexual, con disminución de la irritabilidad y de la depresión.

La acción del estrógeno ejerce influencia positiva sobre los tejidos estrógeno-dependientes, sobre el sistema cardiovascular, sobre el metabolismo óseo y también ejerce efectos psicológicos favorables.

REVISIÓN DEL TRATAMIENTO DE REPOSICIÓN HORMONAL (TRH)

Diagnóstico

Es muy importante una completa evaluación médica antes de considerar un tratamiento hormonal de reposición.

Esta evaluación identificará las características de la paciente que influencian los riesgos y beneficios del tratamiento.  Importantes métodos diagnósticos son utilizados en la evaluación:

• Anamnesis

• Exámen clínico

• Exámenes de laboratorio para evaluar cuadro óseo, niveles hormonales, niveles lipídicos y otros parámetros

• Mamografía

• Densitometria ósea *

Las características de cada paciente, su historica clínica familiar y diversos exámenes pueden determinar el mejor tratamiento de reposición hormonal.

Para muchos médicos con la sola queja de síntomas climatéricos es suficiente para prescribir hormonas, una vez que los beneficios de la TRH superan los riesgos de cáncer de mama e hiperplasia endometrial (veremos este asunto más detalladamente más adelante).

TIPOS DE TRH

Monoterapia

Es la administración de estrógenos aislados, de forma cíclica (con un intervalo sin medicación) o continua.

Está indicada principalmente para pacientes histerectomizadas *, pues en pacientes con útero íntegro se recomienda la administración concomitante de un progestágeno, para evitar la hiperplasia endometrial, que es conocida como lesión precursora de carcinoma uterino.

• Densitometría ósea es un exámen que evalua indirectamente la resistencia ósea.

• Histerectomizadas son pacientes que sufrieron remoción quirúrgica del útero.

Los progestágenos pudieran ser administrados aisladamente a pacientes en las cuales el tratamiento con estrógenos está contra indicado, pudiendo ayudar en el alivio de sintomatología, sin embargo actuando muy poco en la prevención de osteoporosis y pudiendo causar alteraciones negativas en el perfil lipídico.

Terapia Combinada

Significa la administración secuencial o contínua de estrógenos y progestágenos.

La reposición estrogénica puede ser administrada de forma aislada (monoterapia) o asociada a un progestágeno (combinada).

Tipos de Estrógenos Utilizados en TRH

• Estrógenos Naturales Humanos

• Estrógenos Naturales no Humanos de Origen Equino (Estrógenos Conjugados)

• Estrógenos Sintéticos sin Estructura Esteroide

• Estrógenos Sintéticos con Estructura Esteroide

• Derivados de progesterona:

• Derivados de la testosterona:

• Derivados de la Espirolactona

Los compuestos que son transformados en estrógenos naturales en el organismo como Progynova® .

Estos tipos de estrógenos son idénticos a aquellos encontrados en el metabolismo normal de mujeres, poseyendo acción y proceso de degradación similar.  Actualmente, el estradiol es considerado el estrógeno natural con mayor efectividad.

Actúan de forma cualitativamente similar a los metabolitos del estradiol humano. Sin embargo, parecen existir características en los metabolitos humanos que difieren de los estrógenos equinos, como son la potencia estrogénica y excreción rápida.

Frecuentemente son derivados del estilbestrol.

Actualmente en desuso debido al riesgo teratogénico.

Como el etinilestradiol.  El etinilestradiol debido a su mayor potencia es estrógeno ideal para contraceptivos orales.  Los estrógenos sintéticos tienen mayor riesgo hepático y de aumento de la incidencia de hipertensión y de tromboembolismo *, por eso su uso es limitado en las mujeres climatéricas.

* Tromboembolismo Formación y desarrollo de un trombo que puede causar una disminución de la luz parcial o total de un vaso sanguíneo.

Tipos de Progestágenos

La mujer solamente produce Progesterona, que tienen una baja biodisponibilidad y una corta media vida cuando es administrado por via oral, además de no ser bien tolerado por las pacientes.

Los progestágenos sintéticos pueden ser obtenidos como derivados de la 17 OH progesterona o 19 NOR testosterona. Actualmente también pueden ser derivados de la Spirolactona.

Ejemplos:

Acetato de Ciproterona

Acetato de Medroxiprogesterona

Levonorgestrel

Acetato de Noretisterona

Gestodeno

Norgestimato

Trimegestone

Dienogest

Derivados de la espironolactona

Drospirenona

La mujer produce Progesterona.  Los progestágenos sintéticos pueden ser obtenidos como derivados de la 17 OH progesterona , 19 NOR testosterona o Espirolactona.

Vías de Administración

Los estrógenos pueden ser administrados por:

• Vía oral

• Vía transdérmica (adhesivos, gel y cremas percutáneas)

• Implantes subcutáneos

• Inyecciones intravenosas e intramusculares

• Spray-nasal

• Cremas vaginales, óvulos y anillos.

Los estrógenos administrados por vía oral demostraron mejor perfil lipídico (disminuyendo LDL y aumentando HDL) del que los estrógenos administrados por via parenteral (solamente reducen LDL).

Los progestágenos pueden ser administrados asociados a estrógenos por la vía oral o directamente en el endometrio colocando Mirena®.

La administración de estrógenos aislados está indicada principalmente para pacientes histerectomizadas y puede ser hecha por via oral, transdérmica, implante, inyección, spray nasal, crema vaginal, ovulo o anillo.

Los estrógenos administrados por via oral demostraron mejor perfil lipídico del que los administrados por via parenteral.

Ventajas y Desventajas de la TRH

Como ya vimos anteriormente, la administración del tratamiento de reposición hormonal proporciona varios benefícios a los pacientes:

• Alivio de la sintomatología.

• Prevención y tratamiento de la atrofia urogenital.

• Prevención y tratamiento de las alteraciones atróficas de la piel.

• Prevención y tratamiento de los disturbios psicológicos relacionados al climaterio.

• Prevención o control de la osteoporosis.

• Mejora del perfil lipídico y varios otros mecanismos para prevención de las enfermedades 

cardiovasculares.

• Efecto positivo sobre el glaucoma.

• Efecto positivo sobre la dentición.

• Reducción del riesgo de desarrollo de la Enfermedad de Alzheimer.

• Disminución del riesgo de cáncer colón-rectal

La Terapia de Reposición Hormonal proporciona innumerables ventajas a los pacientes,  entre ellas podemos destacar: alivio de la sintomatología, prevención y tratamiento de las atrofias de los tejidos estrógeno dependientes, prevención de la osteoporosis y del riesgo cardiovascular.

Los efectos colaterales relacionados al estrógeno incluyen:

• Náuseas

• Cefalea

• Sangrados intermenstruales

• Hipersensibilidad mamaria

• Disturbios tromboembólicos.  Mayor riesgo con estrógenos sintéticos.

Los efectos colaterales relacionados a los estrógenos incluyen: náuseas, cefalea, sangramientos intermenstuales, hipersensibilidad mamaria y trastornos tromboembólicos.

Efectos colaterales relacionados al progestógeno:

• Mastalgia

• Cefalea

• Nerviosismo

• Depresión

• Retención hídrica/aumento de peso